Introducción
Reducir las barreras legales para facilitar que los menores se sometan a intervenciones médicas entre sexos sin el consentimiento de los padres no reduce las tasas de suicidio; de hecho, es probable que provoque mayores tasas de suicidio entre los jóvenes en los estados que adoptan estos cambios. En cambio, los estados deberían adoptar declaraciones de derechos de los padres que afirmen el hecho de que éstos son los principales responsables de la educación y la salud de sus hijos, y que exijan a los funcionarios escolares y a los profesionales de la salud que reciban el permiso de los padres antes de administrar servicios de salud, incluidos los medicamentos y el asesoramiento de “afirmación de género”, a los menores de 18 años. Los Estados también deberían endurecer los criterios para recibir tratamientos entre sexos, incluyendo el aumento de la edad mínima de elegibilidad.
Principales Conclusiones
- Los legisladores estadounidenses pretenden facilitar el acceso de los menores a los bloqueadores de la pubertad y a las hormonas cruzadas, basándose en la afirmación de que al hacerlo se reduce el riesgo de suicidio.
- Los estudios que concluyen que las intervenciones de “afirmación del género” previenen el suicidio no muestran una relación causal y han sido mal ejecutados.
- Un diseño de investigación superior muestra que facilitar el acceso de los menores a los bloqueadores de la pubertad y a las hormonas intersexuales sin el consentimiento de los padres aumenta las tasas de suicidio.
Los adolescentes que están confundidos sobre su género sufren una tasa de suicidio anormalmente alta.[1] Aunque las investigaciones demuestran que la confusión de género suele resolverse por sí sola sin intervención médica[2] algunos educadores y profesionales médicos animan a los adolescentes, e incluso a los preadolescentes, a tomar bloqueadores de la pubertad u hormonas cruzadas para que sus características sexuales secundarias, como el vello corporal y facial, el tejido mamario, la musculatura y la composición de la grasa, se ajusten más al género con el que se identifican[3] Aunque la Asociación Profesional Mundial para la Salud de los Transexuales (WPATH) reconoce que estas intervenciones pueden tener importantes complicaciones, advierte que retrasar la intervención también tiene graves riesgos:
Rechazar las intervenciones médicas oportunas para los adolescentes podría prolongar la disforia de género y contribuir a una apariencia que podría provocar abusos y estigmatización. Dado que el nivel de abuso relacionado con el género está fuertemente asociado con el grado de malestar psiquiátrico durante la adolescencia (Nuttbrock et al., 2010), retener la supresión de la pubertad y la posterior terapia hormonal feminizante o masculinizante no es una opción neutral para los adolescentes.
Otros defensores, miembros de los medios de comunicación e incluso personal de la Casa Blanca invocan la autoridad científica para afirmar que las intervenciones médicas entre sexos reducen el riesgo de suicidio. Sarah Harte, directora de la rama de Washington, DC, de una organización que proporciona intervención médica y apoyo a los jóvenes llamada The Dorm, declaró con seguridad que “las leyes y los sistemas que prohíben la atención sanitaria de género contribuirán a aumentar las tasas de problemas significativos de salud mental, incluidas las muertes por suicidio.”[5] El director general de The Trevor Project, Amit Paley, dijo: “Está claro que la atención a la afirmación del género tiene el potencial de reducir las tasas de depresión e intentos de suicidio”.[6]
En un artículo de opinión publicado en The Washington Post, las profesoras de la Facultad de Derecho de la Universidad de Virginia Anne Coughlin y Naomi Cahn afirmaron que la medicación para el cruce de sexos “ha demostrado reducir el riesgo de depresión y suicidio de los jóvenes transexuales”, y qué “prohibirla crea un conflicto insoportable para los padres, ya que las medidas que toman para preservar la vida de sus hijos pueden llevar al Estado a investigarlos y castigarlos”.[7] Incluso la ex secretaria de prensa de la Casa Blanca, Jen Psaki, se refirió a estas intervenciones médicas como “médicamente necesarias, para salvar la vida de [los niños]”.[8]
El peligro de que los adolescentes se suiciden si no reciben estas intervenciones médicas se considera tan urgente que la Administración Biden emitió recientemente una declaración “confirmando el impacto positivo de la atención a la afirmación del género en la salud mental de los jóvenes”.[9] Varios estados también han considerado o promulgado leyes que facilitan el acceso de los menores a las intervenciones entre sexos sin el conocimiento o el consentimiento de sus padres. Por ejemplo, California promulgó recientemente una nueva ley, AB 1184, para evitar que las compañías de seguros notifiquen a los padres si los niños incluidos en sus pólizas reciben “servicios sensibles”, que se definieron como “atención de afirmación de género.”[10]
Sin embargo, los jóvenes también pueden experimentar daños significativos e irreversibles de tales intervenciones médicas.[11] En este documento de referencia se revisan las investigaciones existentes sobre la relación entre las intervenciones médicas cruzadas y el suicidio, y luego se presenta un nuevo análisis empírico que examina si facilitar el acceso de los adolescentes a estas intervenciones puede dar lugar a menos suicidios de adolescentes. El nuevo análisis presentado aquí encuentra que la literatura existente sobre este tema adolece de una serie de debilidades que impiden a los investigadores poder sacar conclusiones causales creíbles sobre una relación entre las intervenciones médicas y el suicidio. Utilizando un diseño de investigación superior, el nuevo análisis encuentra que el aumento del acceso de los menores a las intervenciones entre sexos se asocia con un aumento significativo de la tasa de suicidio de los adolescentes. En lugar de facilitar el acceso de los menores a estas intervenciones médicas sin el consentimiento de los padres, los estados deberían aplicar políticas que refuercen la participación de los padres en estas importantes decisiones con implicaciones de por vida para sus hijos.
El Contexto
Alrededor de 1990, algunos médicos de los Países Bajos empezaron a utilizar fármacos diseñados para retrasar el inicio de la pubertad en adolescentes que estaban confundidos con su género.[12] Las terapias de bloqueo de la pubertad, como los análogos de la hormona liberadora de gonadotropina, tenían por objeto evitar que los niños que entraban en la pubertad desarrollaran las características sexuales secundarias, como el vello facial en el caso de los hombres o los pechos en el caso de las mujeres, si esos rasgos no coincidían con el género con el que se identificaban. A los bloqueadores de la pubertad les seguiría el uso de hormonas sexuales, como la testosterona, en el caso de las niñas que se identifican como varones, y el estrógeno en el caso de los niños que se identifican como mujeres, para que pudieran desarrollar las características sexuales secundarias asociadas al sexo con el que se identifican.[13]
Este protocolo de tratamiento de bloqueadores de la pubertad seguido de hormonas cruzadas entre adolescentes no existía en los Estados Unidos antes de 2007 y era extremadamente raro antes de 2010. Las hormonas sexuales cruzadas estaban disponibles como intervención médica para adolescentes antes de 2010, pero su uso era extremadamente limitado. Sin embargo, a partir de 2010, el uso tanto de bloqueadores de la pubertad como de hormonas cruzadas para los adolescentes que se identifican como transgénero aumentó drásticamente y estuvo ampliamente disponible en 2015.
No se dispone de datos precisos sobre la frecuencia con la que se han administrado bloqueadores de la pubertad y hormonas sexuales cruzadas a los adolescentes a lo largo del tiempo en los Estados Unidos, pero es posible rastrear un indicador de estas intervenciones. Google Trends proporciona datos sobre la frecuencia relativa con la que se han utilizado los términos en las búsquedas desde 2004. Una puntuación de 100 en Google Trends indica la frecuencia máxima del término. Antes de agosto de 2007, Google Trends informa de un 0 para el término “bloqueadores de la pubertad”, lo que significa que se buscaba con tan poca frecuencia en Estados Unidos que “no había suficientes datos para este término”. El término “bloqueadores de la pubertad” no alcanzó una media de 5, o una vigésima parte de su máxima popularidad, en ningún año antes de 2015.[14]
La media de las puntuaciones de Google Trends para los términos “bloqueadores de la pubertad”, “transexualidad”, “trastorno de identidad de género” y “disforia de género” ofrece una aproximación razonable a la frecuencia de las intervenciones entre sexos a lo largo del tiempo.[15] Como se muestra en el gráfico 1, estos cuatro términos se buscaron con poca frecuencia hasta aproximadamente 2015, cuando se produjo un aumento espectacular que continuó hasta finales de 2020. Este panorama es coherente con los informes anecdóticos sobre cómo el uso de bloqueadores de la pubertad y de hormonas sexuales cruzadas solo se generalizó en los últimos años.
También se carece de información precisa sobre los lugares en los que las intervenciones médicas entre sexos están más al alcance de los adolescentes. Una aproximación razonable a esos datos es identificar los estados que tienen una disposición legal que permite a los menores acceder a la atención sanitaria habitual sin el consentimiento de sus padres o tutores, al menos en algunas circunstancias. En los estados que cuentan con esas disposiciones, los bloqueadores de la pubertad y las hormonas entre sexos deberían estar más fácilmente disponibles para los adolescentes.
La organización SchoolHouse Connection hace un seguimiento de las leyes estatales que regulan la posibilidad de que los menores accedan a la atención médica sin el consentimiento de sus padres, como parte de su defensa de los niños sin hogar.[16] SchoolHouse Connection documenta que 33 estados y el Distrito de Columbia tienen algunas disposiciones legales que permiten a los menores obtener atención sanitaria rutinaria sin el consentimiento de los padres.[17] Diecisiete estados no tienen estas disposiciones.
En los estados que cuentan con este tipo de disposiciones legales, es posible que los adolescentes obtengan bloqueadores de la pubertad y hormonas para ambos sexos, al menos en algunas circunstancias, ya que estas intervenciones médicas se han generalizado para los jóvenes que se identifican como transexuales.[18] En los estados que no cuentan con este tipo de disposiciones legales, no existe un proceso regular que permita a los adolescentes obtener bloqueadores de la pubertad u hormonas cruzadas sin el consentimiento de sus padres.
Las condiciones en las que los menores pueden acceder a la atención sanitaria ordinaria sin el consentimiento de los padres son extremadamente limitadas en algunos estados. Por ejemplo, en Arizona un menor debe estar legalmente casado, o documentado como indigente, para poder acceder a la atención sanitaria rutinaria sin el consentimiento de los padres.[19] En otros estados, como Minnesota, los menores pueden obtener asistencia sanitaria rutinaria sin el consentimiento de sus padres si viven separados de ellos, independientemente de la duración de esa separación, y gestionan sus propias finanzas, independientemente de su fuente de ingresos.[20] En otros estados, como Alabama, Luisiana y Oregón, sólo parece haber una edad mínima o una determinación requerida por el proveedor de asistencia sanitaria de que el menor es mentalmente competente para obtener asistencia sanitaria sin el consentimiento de los padres.[21]
No hay un patrón geográfico, demográfico o partidista obvio sobre si los estados tienen estas disposiciones. Como se puede ver en la Tabla 1 del Apéndice, los estados que no cuentan con una disposición son Connecticut, Georgia, Iowa, Kentucky, Michigan, Misisipi, Nebraska, Nuevo Hampshire, Nueva Jersey, Nueva York, Carolina del Norte, Ohio, Dakota del Sur, Tennessee, Vermont, Virginia Occidental y Wisconsin. Los estados que cuentan con una disposición son igualmente diversos y establecieron sus disposiciones legales hace tiempo por razones no relacionadas con la cuestión transgénero.
Investigación previa
Los efectos de los bloqueadores de la pubertad y de las hormonas cruzadas como intervención médica para los adolescentes que se identifican como transgénero nunca se han sometido a un ensayo controlado aleatorio (ECA) a gran escala, como el que suele exigirse para la aprobación de nuevos medicamentos.[23] Los bloqueadores de la pubertad y las hormonas sexuales se desarrollaron originalmente con otros fines. Los bloqueadores de la pubertad se diseñaron originalmente para retrasar la pubertad precoz entre niños muy pequeños que empezaban la pubertad mucho antes que sus compañeros. Las hormonas sexuales se desarrollaron principalmente para tratar a las personas que no podían producir suficientes hormonas de su sexo biológico. Estos fueron los usos para los que se probaron y aprobaron originalmente estos fármacos. Estos fármacos se han recetado a jóvenes que desean cambiar sus características sexuales secundarias sin someterse a pruebas ni a una aprobación formal para estos nuevos usos. La falta de pruebas experimentales de los efectos de estas intervenciones médicas impide la investigación de referencia que normalmente se esperaría para aislar los efectos causales de estas intervenciones.[24]
El uso de bloqueadores de la pubertad y de hormonas sexuales para tratar los problemas de género también es relativamente reciente, y su adopción generalizada sólo se ha producido en los últimos años.[25] El hecho de que no se requirieran experimentos aleatorios para este uso de bloqueadores de la pubertad y hormonas sexuales, y que este novedoso uso de estos fármacos sea relativamente reciente, significa que sólo un puñado de estudios examinan sus efectos, y todos estos estudios utilizan diseños de investigación correlacionales inferiores.
El principal defecto de los estudios que se basan en diseños de investigación correlacional es que no pueden determinar con seguridad si las relaciones entre la recepción de estos fármacos y los resultados sanitarios posteriores son causales. Es decir, nunca se puede saber con seguridad si los fármacos causan esos resultados, o si las causas son otros factores que hacen que las personas tengan más probabilidades de recibir los fármacos. Esta debilidad inherente a la investigación correlacional es precisamente la razón por la que los organismos reguladores, como la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos, suelen exigir experimentos aleatorios antes de aprobar un medicamento.[26] En un experimento, lo único que determina que las personas reciban la intervención médica es el azar, por lo que cualquier diferencia en los resultados entre los que recibieron y los que no recibieron el tratamiento tendría que estar causada por la intervención y no por otro factor.
Esta debilidad de los diseños de investigación correlacional puede ilustrarse examinando uno de los estudios más prominentes que afirma encontrar que los adolescentes que reciben hormonas para ambos sexos tienen un menor riesgo de suicidio.[27] Ese estudio, dirigido por Jack Turban, de la Facultad de Medicina de Stanford, y publicado en PLOS ONE en 2022, examina los resultados de una encuesta realizada en 2015 a más de 27.000 adultos estadounidenses que se identifican como transgénero. La encuesta no pretendía ser representativa de todos esos adultos porque sus participantes fueron reclutados como una muestra de conveniencia, en gran parte a través de grupos de apoyo a los transexuales. Se preguntó a los encuestados si habían buscado alguna vez hormonas para ambos sexos y si las habían recibido. Los encuestados que nunca buscaron hormonas para ambos sexos fueron excluidos del análisis. La principal comparación examinada en el estudio fue entre los que habían buscado y recibido las hormonas, y los que las habían buscado pero nunca las recibieron cuando tenían entre 14 y 17 años.
El defecto obvio de esta comparación es que hay razones por las que algunas personas pudieron acceder a las hormonas y otras no, aunque todas ellas afirman querer hacerlo. Las razones que permitieron a algunos acceder a ellas pero no a otros están probablemente muy relacionadas con la salud mental posterior. Una de las razones más importantes por las que algunos adolescentes pudieron acceder a las terapias hormonales y otros no, es que a menudo, aunque no siempre, se requiere el consentimiento de los padres para obtener estos medicamentos. Como es bien sabido por las investigaciones sobre los jóvenes con problemas de género, así como en general, las relaciones más estrechas y positivas entre los hijos y los padres promueven el bienestar mental y protegen contra el suicidio.
El problema, por tanto, con el estudio Turban, es que es imposible saber si la reducción de las probabilidades de contemplar el suicidio entre los adultos que buscaron y recibieron terapia hormonal cuando eran niños fue un resultado de la relación con sus padres que dieron su consentimiento para esta intervención o un resultado de la propia intervención. Si una relación estrecha y positiva entre los padres y los hijos que luchan con la identidad de género es la clave para que esos adolescentes tengan éxito, entonces las hormonas en sí mismas podrían no suponer ninguna diferencia, o incluso ser perjudiciales. Pero ese efecto quedaría enmascarado por el tipo de relación padre-hijo que existe cuando los padres son más propensos a dar su consentimiento.
Los propios datos de Turban muestran enormes diferencias en las relaciones entre hijos y padres entre los que obtuvieron las hormonas y los que no, a pesar de desearlas. De los que no obtuvieron las hormonas, el 35 por ciento no había “salido del armario” ante sus padres, en comparación con el 3 por ciento entre los que obtuvieron las hormonas a los 14 y 15 años, y el 4 por ciento entre los que obtuvieron las hormonas a los 16 y 17 años. Entre los que obtuvieron las hormonas en la adolescencia, casi el 80% dijo sentirse apoyado por sus padres, en comparación con el 33% de los que no pudieron obtener los medicamentos.
Turban intenta controlar estadísticamente estas diferencias declaradas, pero ese ajuste no puede corregir totalmente el sesgo, especialmente cuando las diferencias entre los grupos que se comparan son tan marcadas y cuando las medidas de la relación entre padres e hijos son imprecisas. Sería como intentar ajustar los efectos de los ingresos familiares durante la infancia sabiendo sólo si alguien declara haberse sentido pobre. Los recuerdos son imperfectos, y dividir simplemente a las personas en categorías de pobres y no pobres no logra captar la diferencia entre los hijos de multimillonarios y los que se criaron en proyectos de viviendas públicas. Los adolescentes que pueden obtener el consentimiento de sus padres para la terapia hormonal tienen relaciones dramáticamente diferentes con sus padres que los que no pueden, y esa diferencia en la relación puede afectar a la salud mental más adelante en la vida, incluso si las hormonas en sí no tienen ningún beneficio, o son perjudiciales.
Otro factor importante que determina si los jóvenes reciben hormonas cruzadas es su estado psicológico cuando buscan esa intervención. Según las directrices publicadas por el WPATH, una condición clave para prescribir hormonas cruzadas es que “se haya abordado cualquier problema psicológico, médico o social coexistente que pueda interferir con el tratamiento (por ejemplo, que pueda comprometer la adherencia al tratamiento), de modo que la situación y el funcionamiento del adolescente sean lo suficientemente estables como para iniciar el tratamiento.”[28] La diferencia entre los que deseaban la terapia hormonal y la recibieron y los que la buscaron pero no pudieron recibirla podría ser el estado de su salud mental en el momento en que intentaron conseguir los medicamentos.
El estudio de Turban carece de información sobre la salud mental en el momento en que los sujetos solicitaron la terapia hormonal y, por tanto, no puede realizar ningún ajuste estadístico al respecto. Las encuestadas que no pudieron recibir la terapia hormonal a pesar de haber dicho que la querían pueden tener peores resultados de salud mental porque empezaron con problemas psicológicos más graves que les impidieron obtener las hormonas. Los problemas de salud mental preexistentes podrían ser la causa de los resultados posteriores, y no el hecho de haber recibido las hormonas.
La incapacidad de resolver este tipo de incertidumbre sobre lo que está causando las diferencias en los resultados de salud mental es inherente al diseño de investigación correlacional empleado por Turban y sus colegas. Estas mismas preocupaciones se aplican a un estudio anterior de Turban y sus colegas publicado en Pediatrics en 2020. Este estudio examina la relación entre los bloqueadores de la pubertad y los resultados posteriores de la salud mental y se basa en el mismo diseño de investigación correlacional para analizar los datos de la misma encuesta que el estudio de las hormonas entre sexos.[29] El uso de un diseño de investigación correlacional también hace imposible sacar conclusiones causales de un estudio de Amy Green y sus colegas que analiza los efectos sobre la salud mental de los adolescentes que reciben hormonas de distinto sexo basándose en los datos de una encuesta diferente.[30]
Los dos estudios dirigidos por Turban, y el dirigido por Green, son los únicos tres estudios que examinan la relación entre las intervenciones médicas en adolescentes y el riesgo de suicidio que hacen uso de un grupo de comparación. Como se describe en el estudio de Turban de 2020, “este es el primer estudio en el que se examinan las asociaciones entre el acceso a la supresión de la pubertad y la suicidalidad”.[31] El estudio de 2022 Turban observa que ha habido seis estudios que hacen un seguimiento de los resultados de la salud mental de los adolescentes que recibieron tratamientos hormonales, pero subraya que “estos estudios no incluyeron un grupo de comparación de adolescentes que no accedieron a las GAH [hormonas de afirmación del género]”.[32] Los estudios que hacen un seguimiento de los adolescentes que reciben estas intervenciones médicas son incluso más débiles que los estudios correlacionales en cuanto a su capacidad para sacar conclusiones causales sobre los efectos de esas intervenciones, porque no tienen información sobre cómo les habría ido a esos individuos si no hubieran recibido las intervenciones.
La investigación previa sobre este tema no sólo es débil porque no contiene estudios causales creíbles y sólo un puñado de estudios correlacionales, sino también porque esos estudios correlacionales están mal ejecutados. Por ejemplo, el estudio de Turban de 2022 combina el uso de testosterona para las mujeres natales y de estrógeno para los hombres natales y sólo informa de los efectos combinados de las hormonas. Cuando Michael Biggs analiza los mismos datos y desagrega la hormona por tipo, encuentra que “Los varones que tomaron estrógenos son más propensos a planear el suicidio, a intentar suicidarse y a requerir hospitalización por un intento de suicidio”.[33] Este efecto negativo queda enmascarado en el estudio de Turban al no informar de los efectos separados por tipo de hormona.
Del mismo modo, el estudio Turban de 2022 revela que los jóvenes de 16 y 17 años que recibieron hormonas tenían más del doble de probabilidades de declarar un “intento de suicidio en el último año que requiriera hospitalización”, pero ese hallazgo no alcanza la significación estadística al establecer el estándar de significación más alto de lo que es convencional.[34] Sólo mediante la adopción de un estándar de significación estadística diferente al más comúnmente utilizado en la investigación empírica, el estudio evita concluir que este daño significativo de la terapia hormonal existe.
Los dos estudios de Turban no utilizan sistemáticamente el mismo conjunto de variables de control al generar su cociente de probabilidades ajustadas, e incluso cambian lo que se controla al analizar diferentes resultados dentro del mismo estudio. Los dos estudios Turban también cambian el resultado principal de interés de la ideación suicida de por vida en el estudio sobre los bloqueadores de la pubertad a la ideación suicida en los últimos 12 meses en el estudio sobre las hormonas. Los investigadores deben determinar qué variables de confusión controlar y qué variable de resultado examinar en sus modelos estadísticos basándose en una teoría sólida y en investigaciones empíricas previas, y luego aplicar esas decisiones de forma coherente, especialmente dentro del mismo estudio. Cambiar los factores que se controlan en el análisis estadístico de cada variable de resultado, así como el resultado en el que centrarse, abre la puerta al p-hacking, el proceso de cambiar los modelos empíricos de forma ad hoc para obtener los resultados deseados, aunque probablemente sean espurios.
La conclusión es que las investigaciones recientes más influyentes sobre la relación entre las intervenciones en adolescentes de distinto sexo y los resultados posteriores en materia de salud mental, incluido el riesgo de suicidio, no aportan pruebas convincentes. Sólo un pequeño número de estudios hacen comparaciones con un grupo de control, y esos estudios emplean diseños de investigación correlacional que no permiten conclusiones causales, ni tampoco esos estudios correlacionales se han realizado adecuadamente.
Un mejor enfoque de la investigación
De todos los adolescentes que buscan intervenciones médicas por cuestiones de género, hay razones por las que algunos reciben intervenciones y otros no. El defecto de los diseños de investigación correlacional es que no pueden separar los efectos de esas razones de los efectos de las propias intervenciones. Un mejor diseño de investigación se construiría en torno a las razones por las que unos reciben la intervención y otros no, que no tienen nada que ver con los posibles resultados posteriores. El estándar de oro de los diseños de investigación es el ECA porque entonces sólo el azar determina si algunas personas reciben el tratamiento, no un factor que podría estar relacionado con los resultados posteriores.
A falta de utilizar loterías para determinar quién recibe la intervención, existen cuasi-experimentos o experimentos políticos naturales,[35] en la que la razón por la que las personas, ya sean adultos o menores, pueden o no pueden recibir la intervención viene determinada principalmente por políticas que se adoptaron por razones que no tienen nada que ver con los resultados posteriores de los individuos tratados. Esta circunstancia se aproxima a un experimento aleatorio. Por casualidad, algunos se encuentran viviendo bajo normas que les permiten acceder al tratamiento, mientras que otros se encuentran bajo normas diferentes que no les permiten hacerlo.
Existe un experimento político natural de este tipo con respecto a la capacidad de los menores para acceder a intervenciones médicas relacionadas con el género sin el consentimiento de sus padres. Como se ha descrito anteriormente, algunos estados tienen políticas que ofrecen una vía por la que los menores pueden acceder a la atención médica rutinaria sin el consentimiento de los padres, mientras que otros estados no la tienen. Estas políticas se desarrollaron por razones que no tienen nada que ver con la identidad de género. El hecho de que los adolescentes vivan en un estado que impone menos o ninguna restricción al acceso a los bloqueadores de la pubertad y a las hormonas para el cruce de sexos es, en efecto, aleatorio y no debería tener nada que ver con los resultados posteriores, salvo el mecanismo de recibir o no esas intervenciones.
El análisis que se presenta en este documento aprovecha este experimento político natural para comparar las tasas de suicidio a lo largo del tiempo entre las personas de 12 a 23 años de edad en los estados que tienen una disposición que permite a los menores acceder a la atención sanitaria sin el consentimiento de los padres en relación con los estados que no tienen dicha disposición. Las tasas anuales de suicidio por edad y estado entre 1999 y 2020 se obtuvieron del Centro Nacional de Prevención y Control de Lesiones de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.[36] La información sobre si los estados tenían políticas que permitían a los menores acceder a la atención sanitaria habitual sin el consentimiento de los padres se obtuvo de SchoolHouse Connection, una organización centrada en la atención a los jóvenes sin hogar.[37]
El modelo también incluye una variable indicadora para cada año entre 1999 y 2020 para controlar los cambios nacionales específicos de cada año en las tasas de suicidio. Y, como puede haber correlaciones entre las tasas de suicidio dentro de cada estado a lo largo de los años examinados, el modelo agrupa las estimaciones del error estándar por estado.
La variable independiente de interés es una medida dicotómica de si el estado tiene una política que permite a los menores acceder a la atención sanitaria sin el consentimiento de los padres. Si facilitar el acceso de los menores a los bloqueadores de la pubertad y a las hormonas sexuales cruzadas es una medida de protección contra el suicidio, se debería esperar que la frecuencia del suicidio juvenil fuera menor en los estados que tienen una disposición que permite a los menores obtener estos medicamentos sin el consentimiento de los padres después de 2010. No debería haber ninguna diferencia en las tendencias de la tasa de suicidio entre los jóvenes en función de si los estados tienen una disposición que permite a los menores acceder a la atención sanitaria sin el consentimiento de los padres antes de 2010. Si Turban y sus colegas están en lo cierto, las tendencias entre estos dos grupos de estados deberían divergir después de 2010 a medida que las intervenciones entre sexos se volvían más ampliamente disponibles.
Las tendencias se modelan estadísticamente de varias maneras. El enfoque más preciso consiste en examinar si la tasa de suicidio entre los jóvenes se eleva a medida que esas intervenciones se hacen más accesibles en los estados donde es más fácil que los menores accedan a ellas. El modelo utiliza la prevalencia de términos médicos relacionados con el género en Google Trends como indicador de la disponibilidad de esas intervenciones a lo largo del tiempo.
Otro enfoque sería modelar el aumento de la tasa de suicidio en los estados en los que los menores pueden acceder a la asistencia sanitaria sin el consentimiento de los padres a lo largo del tiempo. Esto podría hacerse incluyendo en el modelo una variable de “interacción” que estimara el efecto de si los estados tienen una disposición para que los menores accedan a la atención sanitaria sin el consentimiento de los padres cada año por separado. Esta variable estimaría la diferencia en las tasas de suicidio juvenil entre los estados en función de si tienen dicha política para cada año entre 1999 y 2020.
Otra forma de modelar la tendencia a lo largo del tiempo sería estimar el efecto combinado de si los estados tienen una política junto con una variable temporal que cuente el número de años desde 1999. Este enfoque permitiría identificar cualquier tendencia lineal existente a lo largo del tiempo que difiera entre los dos grupos de estados. También sería posible determinar si los dos grupos de estados difieren en su nivel o tendencia en las tasas de suicidio juvenil antes y después de 2010, cuando los bloqueadores de la pubertad y las hormonas entre sexos están disponibles.
Los resultados siguen siendo sustancialmente los mismos en su magnitud general, dirección y significación estadística independientemente del enfoque.
Los resultados
En los últimos años, la tasa de suicidio entre las personas de 12 a 23 años ha sido significativamente más alta en los estados que tienen una disposición que permite a los menores recibir atención médica de rutina sin el consentimiento de los padres que en los estados que no tienen esa disposición. Antes de 2010, estos dos grupos de estados no diferían en sus tasas de suicidio juvenil. A partir de 2010, cuando se generalizó la disponibilidad de bloqueadores de la pubertad y de hormonas sexuales cruzadas, se observaron tasas de suicidio elevadas en los estados en los que los menores pueden acceder más fácilmente a esas intervenciones médicas.
En lugar de ser una protección contra el suicidio, este patrón indica que el acceso más fácil de los menores a las intervenciones médicas entre sexos sin el consentimiento de los padres se asocia con un mayor riesgo de suicidio. El modelo Heritage trazó la diferencia en una media móvil de tres años de las tasas de suicidio entre los estados con disposiciones sobre el acceso de los menores y los estados sin dichas disposiciones. El gráfico 2 muestra la tendencia de esta diferencia para las personas de entre 12 y 23 años que podrían haberse visto afectadas por la política cuando las intervenciones médicas entre sexos estuvieron disponibles. A modo de comparación, el gráfico 2 también muestra la tendencia de esta diferencia para un grupo de 28 a 39 años, que no podría haberse visto afectado por estas políticas, ya que las personas de este grupo habrían tenido al menos 18 años cuando los bloqueadores de la pubertad y las hormonas para ambos sexos estuvieron disponibles.
Sin hacer ningún ajuste, las tasas de suicidio entre las personas de 12 a 23 años (línea azul) comienzan a aumentar en los estados que tienen disposiciones que permiten a los menores acceder a la atención médica sin el consentimiento de los padres en relación con los estados que no tienen tales disposiciones alrededor de 2016, después de que las intervenciones médicas entre sexos se hicieron más comunes. En 2020, hay alrededor de 3,5 suicidios más por cada 100.000 personas de 12 a 23 años en los estados con acceso más fácil que en los estados sin una disposición de acceso. No hay un pico similar en las tasas de suicidio entre las personas de 28 a 39 años (línea gris) en ese momento.
También está claro que los estados con una disposición siempre tuvieron tasas de suicidio algo más altas que los estados sin disposición. Para aislar el efecto de esta disposición en las tasas de suicidio juvenil, es mejor controlar estadísticamente la tasa de suicidio juvenil en cada estado en la línea de base, así como la tasa de suicidio en cada estado en cada año entre el grupo de edad mayor y no afectado.
Si se realizan estos ajustes y se trazan las medias móviles de tres años, se obtiene la tendencia que se muestra en el gráfico 3. Está claro que la presencia de una disposición a nivel estatal para que los menores accedan a la atención sanitaria sin el consentimiento de los padres no supone ninguna diferencia en las tasas de suicidio entre las personas de 12 a 23 años hasta aproximadamente 2010, cuando la tasa de suicidio empieza a subir en los estados con un acceso más fácil. En 2015, el aumento estimado de las tasas de suicidio en los estados con acceso más fácil se acelera. En 2020, hay alrededor de 1,6 suicidios más por cada 100.000 personas de 12 a 23 años en los estados que tienen una política que permite a los menores acceder a la atención sanitaria sin el consentimiento de los padres que en los estados que no tienen esa política. La tasa media de suicidio estatal en este grupo de edad entre 1999 y 2020 fue de 11,1, lo que hace que los 1,6 suicidios adicionales por cada 100.000 supongan un aumento del 14% en la tasa de suicidio.
Este aumento de las tasas de suicidio en los estados en los que es más fácil que los menores accedan a los bloqueadores de la pubertad y a las hormonas sexuales cruzadas aumentó casi al mismo tiempo, y en el mismo grado, que esas intervenciones se hicieron disponibles. El uso de los resultados de Google Trends para los términos asociados a esas intervenciones médicas como indicador de su disponibilidad muestra que el aumento de las tasas de suicidio en los estados con un acceso más fácil sigue casi perfectamente la prevalencia de esos términos. (Compárense los gráficos 1 y 3).
Esta elevada tasa de suicidio juvenil es estadísticamente significativa a niveles convencionales, y robusta a diferentes enfoques para modelar la tendencia a lo largo del tiempo. (Véanse los resultados de la regresión en las Tablas 2-5 del Apéndice).
Resulta útil realizar una “prueba de placebo” para examinar si la elevada tasa de suicidios entre los jóvenes de los estados en los que era más fácil que los menores accedieron a las intervenciones de sexo cruzado también existía entre personas ligeramente mayores que no podían haberse visto afectadas por las disposiciones de acceso de los menores. Utilizando el mismo modelo de regresión exacto, pero sustituyendo la tasa de suicidios entre las personas de 12 a 23 años por la tasa de las personas de 28 a 39 años en los mismos estados como variable dependiente, no se observa ninguna relación entre la facilidad de acceso a la atención médica entre sexos y las tasas de suicidio entre las personas demasiado mayores para haberse visto afectadas por estas políticas estatales. (Véase la Tabla 6 del Apéndice.) Esta prueba de placebo indica firmemente que facilitar el acceso de los menores a los bloqueadores de la pubertad y a las hormonas para el sexo opuesto cuando esas intervenciones estuvieron disponibles está relacionado causalmente con el aumento de las tasas de suicidio, ya que no se observó un aumento similar en las personas de edad ligeramente superior que no se hubieran visto afectadas.
Discusión
Los resultados presentados en este documento de referencia proporcionan una fuerte evidencia para la afirmación de que los suicidios entre los jóvenes han aumentado significativamente desde 2010 en los estados que tienen una política que permite a los menores acceder a la atención médica de rutina sin el consentimiento de los padres. Ese aumento de las tasas de suicidio se aceleró en torno a 2015. Antes de 2010, el hecho de que un estado tuviera o no esa política no tenía un efecto significativo en la tendencia de las tasas de suicidio entre los que tenían entre 12 y 23 años. El momento en que se produce el aumento de las tasas de suicidio sólo entre los jóvenes, sólo después de la introducción y el uso generalizado de los bloqueadores de la pubertad y de las hormonas sexuales cruzadas, y sólo en los estados en los que los menores podían acceder a esas intervenciones médicas sin el consentimiento de los padres, plantea serias preocupaciones sobre sus efectos en los riesgos de suicidio.
La investigación que se presenta aquí no examina directamente si las personas que reciben intervenciones médicas relacionadas con el sexo tienen un mayor riesgo de suicidio, pero sí examina directamente las políticas estatales que facilitan el acceso de los menores a esas intervenciones sin el consentimiento de los padres y descubre que esas políticas aumentan el riesgo de suicidio entre los jóvenes.
Para creer que el acceso más fácil a los bloqueadores de la pubertad y a las hormonas de sexo cruzado no es la causa del elevado riesgo de suicidio en esos estados, habría que ser capaz de imaginar otras intervenciones médicas que sólo estuvieran ampliamente disponibles después de 2010 y que sólo afectaran a los jóvenes. La falta de alternativas teóricamente plausibles refuerza los argumentos para concluir que las intervenciones médicas entre sexos son la causa del aumento observado del suicidio entre los jóvenes.
Recomendaciones de política estatal
Como mínimo, los resultados presentados en esta Nota de Información demuestran que los esfuerzos por reducir las barreras legales para que los menores reciban intervenciones médicas entre personas del mismo sexo no reducen las tasas de suicidio y probablemente conducen a tasas más altas entre los jóvenes en los estados que adoptan esos cambios. Los estados que actualmente facilitan el acceso de los menores a la atención sanitaria rutinaria sin el consentimiento de los padres o tutores legales deberían considerar la posibilidad de revisar esas políticas. Los estados también deberían adoptar declaraciones de derechos de los padres que afirmen que éstos son los principales responsables de la educación y la salud de sus hijos, y que exijan a las escuelas que reciban el permiso de los padres antes de administrar servicios sanitarios a los estudiantes, incluidos los medicamentos y el asesoramiento relacionado con el género a los estudiantes menores de 18 años.
Esta investigación se suma a la sabiduría bien establecida de que los niños están mejor si no se les permite tomar decisiones importantes en la vida sin la participación y el permiso de sus padres. En general, los padres están en mejor posición que nadie, incluidos los propios hijos, para comprender las necesidades de sus hijos a la hora de tomar decisiones importantes. Las políticas estatales que socavan esta relación entre padres e hijos son peligrosas y deben ser derogadas. Del mismo modo, quienes trabajan con los niños en el ámbito profesional, incluyendo la salud, la educación y el asesoramiento, deben tener cuidado de sustituir su propio juicio por el de los padres. La investigación presentada aquí apoya la opinión de que los niños se desenvuelven mucho mejor cuando sus padres tienen la autoridad para conocer y ayudar a tomar las decisiones importantes para sus propios hijos.
Por último, dado el peligro de los tratamientos entre sexos que se ha demostrado en este documento, los estados deberían endurecer los criterios para recibir estas intervenciones, incluyendo el aumento de la edad mínima de elegibilidad.
Jay P. Greene, PhD, es investigador principal del Centro de Política Educativa de la Fundación Heritage. Agradece a Jared Eckert, asistente de investigación en el Centro Helen Devos para la Vida, la Religión y la Familia de Heritage, y a John Schoof, antiguo miembro del Centro de Política Educativa, su valiosa ayuda en la investigación.
1.- https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6803a3 (accessed May 25, 2022).
2.- James M. Cantor, “Transgender and Gender Diverse Children and Adolescents: Fact-Checking of AAP Policy,” Journal of Sex & Marital Therapy, Vol. 46, No. 4, 2020), pp. 307–313, https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/0092623X.2019.1698481 (accessed May 25, 2022). Also see Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (Arlington, VA: American Psychiatric Association, 2013), pp. 451–459, and Ryan T. Anderson, When Harry Became Sally: Responding to the Transgender Moment (New York, NY: Encounter Books, 2018), pp. 93–144.
3.- Society for Evidence Based Gender Medicine, “Our Aim Is to Promote Safe, Compassionate, Ethical and Evidence-Informed Healthcare for Children, Adolescents, and Young Adults with Gender Dysphoria,” https://segm.org/home (accessed May 25, 2022), and Julia E. Richards and R. Scott Hawley, The Human Genome: A User’s Guide, Third Edition (Cambridge, MA: Academic Press, 2010), Chapter 8.
4.- Eli Coleman et al., “Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender Nonconforming People,” International Journal of Transgenderism, Vol. 13, No. 4 (2012), p. 21, https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/15532739.2011.700873 (accessed May 25, 2022).
5.- “The ‘Life-Saving’ Science Behind Gender-Affirming Care for Youth,” Medical News Today, March 29, 2022, https://www.medicalnewstoday.com/articles/the-life-saving-science-behind-gender-affirming-care-for-youth (accessed May 25, 2022).
6.- Jo Yurcaba, “Hormone Therapy Linked to Lower Suicide Risk for Trans Youths, Study Finds,” NBC News, December 14, 2021, https://www.nbcnews.com/nbc-out/out-health-and-wellness/hormone-therapy-linked-lower-suicide-risk-trans-youths-study-finds-rcna8617 (accessed May 25, 2022).
7.- “Texas Is Trampling Parents’ Rights in Its Investigations of Trans Kids,” The Washington Post, April 8, 2022, https://www.washingtonpost.com/outlook/2022/04/08/texas-transgender-family-law/ (accessed May 25, 2022).
8.- The White House, “Press Briefing by Press Secretary Jen Psaki, April 7, 2022,” https://www.whitehouse.gov/briefing-room/press-briefings/2022/04/07/press-briefing-by-press-secretary-jen-psaki-april-7-2022/ (accessed May 25, 2022).
9.- The White House, “Fact Sheet: Biden–Harris Administration Advances Equality and Visibility for Transgender Americans,” March 31, 2022, https://www.whitehouse.gov/briefing-room/statements-releases/2022/03/31/fact-sheet-biden-harris-administration-advances-equality-and-visibility-for-transgender-americans/ (accessed May 25, 2022).
10.- California Legislative Information, Assembly Bill No. 1184 “Medical Information: Confidentiality,” https://leginfo.legislature.ca.gov/faces/billNavClient.xhtml?bill_id=202120220AB1184 (accessed May 25, 2022); Brandon Richards, “Planned Parenthood Affiliates of California Statement on Passage of AB 1184,” Planned Parenthood Affiliates of California, September 9, 2021, https://www.plannedparenthoodaction.org/planned-parenthood-affiliates-california/media/planned-parenthood-affiliates-california-statement-passage-ab-11 (accessed May 25, 2022); and Nancy Flory, “California Gov. Newsom Signs Bill into Law that Allows Children to Hide Abortions, Transgender Treatments, from Parents,” The Stream, September 28, 2021, https://stream.org/california-gov-newsom-signs-bill-into-law-that-allows-children-to-hide-abortions-transgender-treatments-from-parents/ (accessed May 25, 2022).
11.- Michael Biggs, “Revisiting the Effect of GnRH Analogue Treatment on Bone Mineral Density in Young Adolescents with Gender Dysphoria,” Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism, Vol. 34, No. 7 (July 1, 2021), pp. 937–939, https://doi.org/10.1515/jpem-2021-0180 (accessed May 25, 2022); Noreen Islam et al., “Is There a Link Between Hormone Use and Diabetes Incidence in Transgender People? Data From the STRONG Cohort,” The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Vol. 107, No. 4 (April 1, 2022), pp. e1549–e1557, https://doi.org/10.1210/clinem/dgab832 (accessed May 25, 2022); Shira Baram et al., “Fertility Preservation for Transgender Adolescents and Young Adults: A Systematic Review,” Human Reproduction Update, Vol. 25, No. 6 (November 5, 2019), pp. 694–716, https://doi.org/10.1093/humupd/dmz026 (accessed May 25, 2022); Elie Vandenbussche, “Detransition-Related Needs and Support: A Cross-Sectional Online Survey,” Journal of Homosexuality, April 30, 2021, pp. 1–19, https://doi.org/10.1080/00918369.2021.1919479 (accessed May 25, 2022); Alison Clayton, “The Gender Affirmative Treatment Model for Youth with Gender Dysphoria: A Medical Advance or Dangerous Medicine?” Archives of Sexual Behavior, Vol. 51, No. 2 (February 1, 2022), pp. 691–698, https://doi.org/10.1007/s10508-021-02232-0 (accessed May 25, 2022); and Society for Evidence Based Gender Medicine, “Studies,” https://segm.org/studies (accessed May 25, 2022).
12.- Ibid
13.- Klotz, “The Fractious Evolution of Pediatric Transgender Medicine.”
14.- Google Trends, “Puberty Blockers,” https://trends.google.com/trends/explore?date=2004-01-01%202020-12-31&geo=US&q=puberty%20blockers (accessed April 20, 2022). Note: Numbers represent search interest relative to the highest point on the chart for the given region and time. A value of 100 is the peak popularity for a term. A value of 50 means that the term is half as popular. A score of 0 means there was not enough data for this term.
15.- Ibid.; Google Trends, “Transgender,” Google Trends, https://trends.google.com/trends/explore?date=2004-01-01%202020-12-31&geo=US&q=puberty%20blockers (accessed April 20, 2022); Google Trends, “Gender Identity Disorder,” https://trends.google.com/trends/explore?date=2004-01-01%202020-12-31&geo=US&q=puberty%20blockers (accessed May 20, 2022); and Google Trends, “Gender Dysphoria,” https://trends.google.com/trends/explore?date=2004-01-01%202020-12-31&geo=US&q=puberty%20blockers (accessed April 20, 2022).
16.- “State Laws on Minor Consent for Routine Medical Care,” SchoolHouse Connection, September 3, 2021, https://schoolhouseconnection.org/state-laws-on-minor-consent-for-routine-medical-care/ (accessed May 27, 2022).
17.- Ibid
18.- Ibid
19.- “Arizona Revised Statutes Title 44. Trade and Commerce § 44–132. Capacity of Minor to Obtain Hospital, Medical and Surgical Care; Definition,” FindLaw, current as of March 8, 2022, https://codes.findlaw.com/az/title-44-trade-and-commerce/az-rev-st-sect-44-132.html (accessed May 26, 2022).
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22.- Alabama (1971), Alaska (prior to 1998), Arkansas (1987), California (1992), Colorado (prior to 1995), Delaware (1971), Idaho (prior to 1992), Kansas (2000), Louisiana (prior to 1999), Massachusetts (prior to 1997), Nevada (1981), Pennsylvania (1970), and Texas (1995).
23.- Claudia Haupt et al., “Antiandrogen or Estradiol Treatment or Both During Hormone Therapy in Transitioning Transgender Women,” Cochrane Database of Systematic Reviews, Vol. 11, No. 11 (November 2020), https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33251587/ (accessed May 26, 2022).
24.- Randomization in a randomized controlled trial isolates the exposure variable of interest and eliminates concerns of confounding in a statistical analysis.
25.- Michael Biggs, “Puberty Blockers and Suicidality in Adolescents Suffering from Gender Dysphoria,” Archives of Sexual Behavior, Vol. 49, No. 7 (October 2020), pp. 2227–2229, https://doi.org/10.1007/s10508-020-01743-6 (accessed May 26, 2022), and Klotz, “The Fractious Evolution of Pediatric Transgender Medicine.”
26.- U.S. Food and Drug Administration, “CFR– Code of Federal Regulations Title 21,” https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfcfr/cfrsearch.cfm?fr=314.126 (accessed May 26, 2022).
27.- Jack L. Turban et al., “Access to Gender-Affirming Hormones During Adolescence and Mental Health Outcomes Among Transgender Adults,” PLOS ONE, Vol. 17, No. 1 (January 12, 2022), p. e0261039, https://doi.org/10.1371/journal.pone.0261039 (accessed May 26, 2022).
28.- Eli Coleman et al., “Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender-Nonconforming People, Version 7,” International Journal of Transgenderism, Vol. 13, No. 4 (2012), p. 19, https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/15532739.2011.700873 (accessed May 26, 2022).
29.- Jack L. Turban et al., “Pubertal Suppression for Transgender Youth and Risk of Suicidal Ideation,” Pediatrics, Vol. 145, No. 2 (February 2020), p. e20191725, https://doi.org/10.1542/peds.2019-1725 (accessed May 26, 2022).
30.- Amy E. Green et al., “Association of Gender-Affirming Hormone Therapy with Depression, Thoughts of Suicide, and Attempted Suicide Among Transgender and Nonbinary Youth,” Journal of Adolescent Health, Vol. 70, No. 4 (April 2022), pp. 643–649, https://doi.org/10.1016/j.jadohealth.2021.10.036 (accessed May 26, 2022).
31.- Turban et al., “Pubertal Suppression for Transgender Youth and Risk of Suicidal Ideation.”
32.- Turban et al., “Access to Gender-Affirming Hormones During Adolescence and Mental Health Outcomes Among Transgender Adults.”
33.- Michael Biggs, “Comment on Turban et al. 2022: Estrogen Is Associated with Greater Suicidality Among Transgender Males, and Puberty Suppression Is Not Associated with Better Mental Health Outcomes for Either Sex,” figshare, journal contribution, 2022, https://doi.org/10.6084/m9.figshare.19018868.v1 (accessed May 27, 2022)
34.- Turban et al., “Access to Gender-Affirming Hormones During Adolescence and Mental Health Outcomes Among Transgender Adults.”
35.- A natural policy experiment occurs when there is variation in policies across states or localities for reasons that are unrelated to outcomes being compared. This “exogenous” variation in state policies approximates a randomized experiment. While states or localities do not adopt different policies by random assignment, the variation is effectively random for the purposes of comparing the effects of those policies on a particular outcome.
36.- Centers for Disease Control and Prevention, “WISQARS—Web-Based Injury Statistics Query and Reporting System,” December 2, 2021, https://www.cdc.gov/injury/wisqars/index.html (accessed May 26, 2022). Note: “The data source for WISQARS Fatal Injury Data is the National Vital Statistics System (NVSS) operated by the National Center for Health Statistics. WISQARS provides death counts and death rates for the United States and by state, county, age, race, Hispanic ethnicity, sex, leading cause of death, injury intent, and injury mechanism categories. WISQARS can be used to query death data for the years 1999–2020, of which the underlying cause of death is specified using ICD-10 codes.” See Centers for Disease Control and Prevention, “WISQARS, Leading Causes of Death Visualization Tool,” https://wisqars.cdc.gov/DataRestriction_inj.html (accessed May 31, 2022).
37.- “State Laws on Minor Consent for Routine Medical Care,” SchoolHouse Connection.
Fuente: The Heritage Foundation
